Sécurité médicamenteuse chez les personnes âgées : répondre aux besoins spécifiques des patients âgés

Les médicaments peuvent tuer plus qu’aider chez les personnes âgées

En 2025, plus d’un tiers des hospitalisations chez les personnes de 65 ans et plus sont causées par des problèmes liés aux médicaments. Ce n’est pas une coïncidence. C’est le résultat direct d’une pratique médicale qui n’a pas assez évolué pour tenir compte du corps qui vieillit. Un organisme plus lent à métaboliser les substances, des reins moins efficaces, des cerveaux plus sensibles aux effets secondaires - tout cela rend les traitements courants dangereux pour les aînés. Et pourtant, on continue à prescrire des benzodiazépines, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des anticholinergiques et même des opioïdes comme le mépéridine, des médicaments qui augmentent le risque de chutes, de confusion, d’insuffisance rénale et même de décès prématuré.

Le critère Beers est devenu la référence absolue pour identifier ces médicaments inappropriés. Publié pour la première fois en 1991 par la Société américaine de gériatrie (AGS), il a été mis à jour en 2023 avec une précision accrue. Cette liste, citée plus de 1 200 fois dans des revues scientifiques, ne sert pas juste à dire « ne faites pas ça ». Elle explique pourquoi. Par exemple, le tramadol, souvent considéré comme une alternative plus douce aux opioïdes, est maintenant classé comme risqué chez les personnes âgées. Pourquoi ? Parce qu’il peut provoquer une hyponatrémie, une baisse dangereuse du sodium dans le sang, surtout quand il est pris avec des diurétiques ou des antidépresseurs. Et si vous prescrivez de l’aspirine à un homme de 72 ans pour prévenir une crise cardiaque ? Vous pourriez augmenter son risque de saignement interne sans réel bénéfice. La limite d’âge pour cette prescription a été abaissée de 80 à 70 ans en 2023, basée sur des données probantes claires.

Les médicaments ne sont pas la seule solution

Le vrai progrès n’est pas dans la suppression des médicaments, mais dans la substitution. En juillet 2025, l’AGS a lancé la Liste des alternatives aux critères Beers, un outil révolutionnaire. Pour chaque médicament dangereux, elle propose des options plus sûres - et pas seulement d’autres médicaments. 38 % des recommandations sont non pharmacologiques. Pour l’insomnie, au lieu d’un benzodiazépique, on recommande la thérapie cognitivo-comportementale. Pour la douleur chronique, on privilégie la physiothérapie, la chaleur, la marche régulière ou même la méditation guidée. Pour l’agitation liée à la démence, on propose une routine stable, des activités sensorielles et une réduction des stimuli environnementaux plutôt qu’un antipsychotique.

Les médecins disent souvent : « Je sais que c’est risqué, mais je n’ai pas d’autre choix. » La liste des alternatives répond à ce désespoir. Elle transforme un simple « non » en un « oui, mais voici comment ». Dans les urgences de Montréal, des pharmaciens ont commencé à utiliser ces listes lors des réconciliations médicamenteuses. Résultat ? Une réduction de 38 % des prescriptions inappropriées en six mois. Pas grâce à un logiciel, mais grâce à une conversation : « Votre douleur est réelle. On va essayer autre chose avant de vous donner un médicament qui pourrait vous rendre plus confus. »

Les alertes dans les dossiers médicaux électroniques ne suffisent pas

Plus de 87 % des systèmes Epic, utilisés dans la plupart des hôpitaux canadiens et américains, intègrent les critères Beers. Mais les alertes sont souvent trop nombreuses, trop bruyantes, trop générales. Un médecin d’urgence à Toronto a raconté sur un forum : « L’alerte sonne pour chaque patient de plus de 65 ans. Même pour le warfarine, prescrit pour une fibrillation auriculaire - un traitement vital. » Le résultat ? 65 % des alertes sont ignorées. Les médecins deviennent blasés. C’est ce qu’on appelle la « fatigue d’alerte ». Et quand un médicament vraiment dangereux est prescrit, l’alerte passe inaperçue.

Les solutions efficaces ne viennent pas des logiciels, mais des équipes. Les programmes qui réussissent combinent un système d’alerte intelligent avec un pharmacien gériatrique présent dans les urgences. Ce pharmacien ne se contente pas de cliquer sur « confirmer ». Il discute avec le médecin, il connaît les antécédents du patient, il sait quand un médicament est nécessaire malgré les critères. À la Mayo Clinic, un tel programme a réduit les prescriptions inappropriées de 38 % en six mois. Mais il a fallu 12 semaines de formation, de réorganisation du flux de travail, et la nomination d’un pharmacien à temps partiel pour 20 000 visites annuelles. Ce n’est pas une simple mise à jour logicielle. C’est un changement culturel.

Le système de mesure CMS 238 change la donne

En 2025, les hôpitaux américains doivent répondre à une nouvelle exigence du Medicare : le Measure 238. Il ne s’agit plus seulement de ne pas prescrire de mauvais médicaments. Il s’agit de ne pas en prescrire deux du même type. Par exemple, prescrire à la fois un AINS et un autre anti-inflammatoire pour la douleur ? C’est un échec. Prescrire deux antidépresseurs avec des effets anticholinergiques ? C’est un échec. Ce n’est pas une suggestion. C’est une mesure de performance. Si un hôpital ne respecte pas cette norme, il perd 0,5 % de son financement. C’est une pression financière qui force les hôpitaux à agir.

Le Measure 238 identifie 21 classes de médicaments à risque, avec des codes RxNorm précis pour un suivi automatisé. Cela permet de mesurer ce qui était auparavant invisible. Avant, on ne savait pas combien de patients recevaient deux benzodiazépines en même temps. Maintenant, on le sait. Et on peut corriger. C’est la première fois qu’un système de santé national a mis en place une règle claire, mesurable, et financièrement contraignante pour protéger les personnes âgées.

Les urgences sont le point critique

Les personnes âgées arrivent aux urgences avec des symptômes vagues : fatigue, confusion, chute, perte d’appétit. Souvent, ce n’est pas une maladie aiguë. C’est un effet secondaire d’un médicament. Un anticholinergique pour la vessie hyperactive. Un benzodiazépique pour l’anxiété. Un AINS pour l’arthrite. Le cerveau vieillissant ne distingue plus la douleur de la confusion. Le rein ne filtre plus. Et le médecin d’urgence, pressé, voit une « infection urinaire » ou une « dépression » - et prescrit encore plus de médicaments.

C’est pourquoi les directives GEMS-Rx, publiées en mars 2024, se concentrent uniquement sur les urgences. Elles identifient huit classes de médicaments à éviter à la sortie de l’hôpital. Et elles fournissent des outils concrets : des cartes de référence rapides, des scripts de conversation pour parler déprescription avec un patient réticent, des algorithmes pour décider quoi remplacer. Dans les urgences rurales, où les spécialistes sont rares, ces outils sont une lifeline. Un médecin de campagne a dit : « Avant, je n’osais pas arrêter un médicament. Maintenant, j’ai un guide. Je peux dire : “On va essayer sans pendant deux semaines.” »

Les erreurs humaines sont plus dangereuses que les algorithmes

Le Dr Joanne Schnur a mis en garde dans JAMA Internal Medicine : « Supprimer un médicament parce qu’il est sur la liste Beers, sans regarder la personne, c’est aussi dangereux que de le prescrire. » Un patient âgé, très faible, avec une espérance de vie limitée, peut bénéficier d’un médicament qui réduit sa douleur, même s’il est classé risqué. La règle ne doit pas être rigide. Elle doit être flexible. L’objectif n’est pas d’éliminer tous les médicaments. C’est d’éliminer les médicaments qui ne servent plus, ou qui font plus de mal que de bien.

Un cas à Birmingham a montré les limites d’une application trop stricte. Un homme de 68 ans, en bonne santé, avec un risque cardiovasculaire élevé, n’a pas pu recevoir d’aspirine pour la prévention primaire parce que la règle fixait la limite à 70 ans. Le médecin a dû le laisser partir sans rien. Il a eu une crise cardiaque trois mois plus tard. C’est un échec du système, pas de la règle. La règle doit être un guide, pas une prison.

Le futur est dans l’intégration

Le vrai changement ne viendra pas d’un seul outil. Il viendra de la connexion. De l’urgence au médecin de famille. Du pharmacien à la maison de retraite. De la liste Beers à la feuille de route du patient. En 2026, le CMS va ajouter la mesure des événements de déprescription à son indicateur. Ce n’est plus juste de ne pas prescrire. C’est aussi de savoir quand arrêter. Et les plateformes comme MedWise ou Epic développent des algorithmes d’intelligence artificielle capables de comprendre le contexte clinique - pas seulement l’âge et les médicaments, mais aussi les antécédents, les objectifs du patient, les coûts, les préférences.

Le problème n’est pas technique. Il est humain. Il y a 1,247 pharmaciens certifiés en gériatrie aux États-Unis. Pour 58 millions de personnes âgées. C’est un ratio de 1 pour 46 000. La solution n’est pas de former tout le monde. C’est de donner aux médecins et aux infirmières des outils simples, clairs, et des équipes de soutien. Le futur de la sécurité médicamenteuse chez les personnes âgées ne se trouve pas dans les alertes. Il se trouve dans les conversations.