Évaluateur de risque de polypharmacie
Prendre deux, trois ou même cinq médicaments pour traiter une maladie mentale n’est pas rare. Dans certains cas, cela semble nécessaire. Mais dans bien d’autres, c’est devenu une habitude - pas une stratégie. La polypharmacie psychiatrique, c’est-à-dire la prescription simultanée de plusieurs médicaments psychotropes, a doublé, voire triplé dans certaines populations au cours des dernières décennies. Et pourtant, les preuves scientifiques derrière beaucoup de ces combinaisons sont faibles, voire inexistantes.
Quand la polypharmacie devient une routine, pas une solution
Entre 1999 et 2005, le pourcentage de patients atteints de schizophrénie sous traitement avec deux antipsychotiques à la fois est passé de 3,3 % à 13,7 % chez les bénéficiaires de Medicaid aux États-Unis. Ce n’est pas un hasard. C’est le résultat d’une pratique qui s’est répandue sans que les données cliniques la soutiennent. Pourquoi ? Parce que les symptômes sont complexes. Parce que les patients ne répondent pas bien à un seul médicament. Parce que les médecins veulent faire quelque chose - vite.
La réalité, c’est que beaucoup de ces combinaisons n’ont jamais été testées dans des essais contrôlés randomisés. Par exemple, prescrire deux antipsychotiques en même temps est courant, mais les études rigoureuses montrent peu ou pas de bénéfice supérieur à un seul médicament. Ce n’est pas une innovation thérapeutique. C’est souvent un raccourci.
Les interactions qui ne sont pas sur la liste
Chaque médicament psychiatrique a des effets secondaires. Quand on en combine plusieurs, ces effets ne s’additionnent pas - ils s’entremêlent. Un antidépresseur peut augmenter le risque de troubles du rythme cardiaque avec un antipsychotique. Un anxiolytique peut ralentir la métabolisation d’un autre médicament, le faisant s’accumuler dans le sang. Et ces interactions ne sont pas toujours visibles sur les étiquettes.
Les patients âgés sont particulièrement vulnérables. Leur foie et leurs reins ne filtrent plus les médicaments aussi efficacement. Pourtant, ils sont souvent les plus sous traitement polypharmaceutique. Une étude publiée dans Frontiers in Pharmacology en 2023 a montré que chez les personnes âgées atteintes de schizophrénie, la majorité des médicaments supplémentaires ne sont même pas des antipsychotiques - ce sont des traitements pour l’hypertension, le diabète, les douleurs articulaires. Et ces médicaments, eux aussi, interagissent avec les psychotropes.
Le résultat ? Une baisse mesurable de la qualité de vie. Une étude du CDC a révélé que les patients prenant cinq médicaments ou plus avaient des scores significativement plus bas sur des mesures de bien-être physique : moins d’énergie, plus de douleurs, des problèmes de mobilité. Ce n’est pas qu’ils se sentent tristes. Ils sont épuisés.
Les bonnes combinaisons - et celles qui ne devraient jamais exister
Il existe des cas où la polypharmacie est justifiée. Ajouter un buprénorphine à un antidépresseur chez un patient qui ne répond pas complètement peut faire la différence. Associer un stabilisateur de l’humeur à un antipsychotique pendant un épisode maniaque a un fondement solide. Utiliser un benzodiazépine à court terme avec un antidépresseur pour calmer une anxiété sévère peut sauver une vie.
Mais ces cas sont rares. Et pourtant, on voit des combinaisons qui n’ont aucun sens scientifique : trois antidépresseurs différents, deux antipsychotiques, un somnifère, un médicament pour la pression artérielle et un pour les selles. C’est ce qu’on appelle l’approche « du tout ou rien » - ou comme le dit le Dr Joseph Goldberg, la « cuisine de la psychopharmacologie ». On jette tout dans la casserole et on espère que ça va bien cuire.
Le piège de la routine médicale
Beaucoup de patients arrivent chez leur psychiatre avec une liste de médicaments qui a été accumulée au fil des années. Un médecin a ajouté un médicament. Puis un autre. Puis un troisième. Personne n’a jamais réévalué. Personne n’a demandé : « Est-ce que ça marche encore ? Est-ce qu’on peut en retirer un ? »
Une étude de 18 mois menée dans un centre de santé mentale a montré qu’en réduisant systématiquement les médicaments inutiles, les patients ont non seulement mieux supporté les effets secondaires - mais ils se sont aussi mieux portés physiquement. Leur poids a baissé, leur tension artérielle s’est améliorée, leurs taux de sucre et de cholestérol aussi. Leur score de dépression (PHQ-9) et d’anxiété (GAD-7) a diminué. Pas parce qu’on a ajouté un nouveau médicament. Parce qu’on en a retiré certains.
Le plus difficile ? Convaincre les patients. Près de 43 % d’entre eux avaient peur que leur état se dégrade. Et 68 % des cas difficiles ont impliqué un équilibre délicat entre stabilité mentale et réduction des médicaments. C’est là que la communication compte plus que la prescription.
La solution : moins de médicaments, plus de soins
Les lignes directrices de l’American Psychiatric Association recommandent aujourd’hui d’aborder la polypharmacie comme un problème de soins intégrés. Pas seulement mental. Pas seulement médical. Mais les deux ensemble. Réduire les médicaments, c’est aussi améliorer la nutrition, favoriser l’activité physique, arrêter de fumer, gérer le stress. Ces choses-là ont un impact plus fort que beaucoup de pilules.
Des programmes structurés, comme ceux mis en place dans les centres de prise en charge de la psychose précoce, ont réduit de moitié les prescriptions inutiles. Comment ? En suivant un algorithme : évaluer chaque médicament, vérifier son utilité, discuter avec le patient, réduire lentement, surveiller les symptômes. Rien de mystérieux. Juste de la rigueur.
La génomique pharmacologique, elle aussi, montre son potentiel. En analysant les gènes d’un patient, on peut prédire comment il va métaboliser certains médicaments. Cela permet d’éviter les réactions négatives, de choisir les bons traitements du premier coup, et de réduire le nombre de médicaments nécessaires. Des études montrent une baisse de 30 à 50 % des effets secondaires chez les patients testés.
Qu’est-ce qu’on peut faire maintenant ?
Si vous ou un proche prenez plusieurs médicaments pour la santé mentale, voici trois étapes concrètes :
- Demandez une revue complète de votre traitement. Pas une simple vérification. Une évaluation sérieuse : quel médicament sert à quoi ? Est-ce qu’il a encore un effet ? Est-ce qu’il cause des effets secondaires ?
- Parlez de la possibilité de réduire un médicament. Pas de supprimer tout d’un coup. Mais de diminuer lentement, sous surveillance. Des études montrent que c’est possible, même chez les patients à long terme.
- Exigez un suivi après la réduction. Pas juste un rendez-vous annuel. Un suivi mensuel pendant trois à six mois. Pour voir si vous vous portez mieux - ou si vous avez besoin de repartir de zéro.
Il n’y a pas de honte à prendre un médicament. Mais il y a un risque à en prendre trop, sans savoir pourquoi. La santé mentale ne se soigne pas en accumulant des pilules. Elle se soigne en comprenant ce qui fonctionne - et en omettant ce qui ne sert plus à rien.
Est-ce que la polypharmacie psychiatrique est toujours dangereuse ?
Non, pas toujours. Dans certains cas, comme le traitement de la schizophrénie avec des symptômes résistants ou la dépression majeure avec des épisodes psychotiques, combiner deux médicaments peut être nécessaire et efficace. Mais la majorité des combinaisons courantes - notamment deux antipsychotiques en même temps - manquent de preuves solides. Le danger vient de la routine : prescrire pour prescrire, sans réévaluation. Ce n’est pas la polypharmacie en elle-même qui est dangereuse, c’est son usage non ciblé.
Pourquoi les médecins continuent-ils de prescrire plusieurs médicaments ?
Parce que les symptômes sont complexes et que les patients ne répondent pas toujours bien à un seul traitement. C’est aussi une question de temps : évaluer chaque médicament, réduire les prescriptions, surveiller les effets, demande des consultations plus longues - ce que les systèmes de santé ne rémunèrent pas toujours. Enfin, certains médecins n’ont pas reçu une formation suffisante sur les risques de la polypharmacie ou sur les protocoles de réduction.
Les patients âgés sont-ils plus à risque ?
Oui, nettement. Leur organisme métabolise les médicaments plus lentement. Leur foie et leurs reins ne filtrent pas aussi bien. Ils ont souvent plusieurs maladies chroniques, ce qui multiplie les médicaments. Une étude a montré que les personnes âgées atteintes de schizophrénie prennent en moyenne 7 à 8 médicaments différents, dont la moitié ne sont même pas liés à la santé mentale. Ce sont ces interactions multiples qui augmentent le risque de chutes, de troubles cognitifs et de hospitalisations.
Qu’est-ce que la génomique pharmacologique et comment ça aide ?
C’est un test sanguin qui analyse les gènes responsables de la manière dont votre corps traite les médicaments. Par exemple, certains gènes indiquent si vous métabolisez lentement un antidépresseur - ce qui signifie que même une faible dose peut causer des effets secondaires. Ce test permet de choisir les médicaments les plus adaptés dès le départ, d’éviter les essais-erreurs, et de réduire le nombre de traitements nécessaires. Des études montrent qu’il peut diminuer les effets indésirables de 30 à 50 % chez les patients en santé mentale.
Est-ce que je peux demander à réduire mes médicaments moi-même ?
Oui, mais pas seul. Demander une revue de votre traitement est un droit. Cependant, arrêter ou réduire un médicament psychotrope sans supervision médicale peut être dangereux. Certaines médicaments, comme les antidépresseurs ou les benzodiazépines, peuvent provoquer des symptômes de sevrage sévères. La clé est de demander à votre médecin de planifier une réduction progressive, avec un suivi régulier. Beaucoup de centres de santé mentale ont maintenant des protocoles pour cela.