Quels médicaments oraux pour le diabète de type 2 choisir ?
Le diabète de type 2 n’est pas une maladie qui se traite avec une seule solution. Même si la diète et l’exercice restent la base, la plupart des gens finissent par avoir besoin d’un médicament. Et parmi les options orales, trois classes dominent : la metformine, les sulfonylurées et les agonistes GLP-1. Chacune agit différemment, a des effets secondaires propres, et coûte bien plus ou moins cher. Le choix n’est pas seulement médical - il est aussi personnel, financier et parfois même émotionnel.
En 2025, la metformine reste le premier choix dans les lignes directrices. Mais les agonistes GLP-1, comme Ozempic ou Rybelsus, sont en train de changer la donne. Les sulfonylurées, elles, sont de plus en plus mises de côté. Pourquoi ? Voici ce que vous devez vraiment savoir.
Metformine : le pilier, mais pas pour tout le monde
La metformine est le médicament le plus prescrit au monde pour le diabète de type 2. Plus de 92 millions de prescriptions aux États-Unis chaque année. Pourquoi ? Parce qu’elle est efficace, sûre à long terme, et qu’elle coûte entre 4 et 10 $ par mois en générique.
Elle fonctionne en réduisant la quantité de sucre que le foie produit, et en aidant les muscles à mieux utiliser l’insuline. En moyenne, elle fait baisser l’HbA1c de 1 à 2 % - ce qui est solide pour un seul médicament. Elle ne fait pas grossir. Elle ne cause presque jamais d’hypoglycémie. Et des études montrent qu’elle pourrait même réduire le risque de certaines maladies cardiaques.
Mais il y a un gros problème : les effets secondaires gastro-intestinaux. Jusqu’à 30 % des gens ont de la diarrhée, des nausées ou des crampes, surtout au début. Beaucoup arrêtent. Même la version à libération prolongée n’évite pas tout. Un patient sur Reddit raconte : « J’ai essayé toutes les marques, toutes les doses. Rien ne fonctionne. Le diarrhée est constante. »
Il y a aussi des limites médicales : si votre taux de filtration rénale (eGFR) tombe sous 45 mL/min, vous devez réduire la dose. Sous 30, on l’arrête complètement à cause du risque d’acidose lactique - rare, mais grave.
Sulfonylurées : efficaces, mais dangereuses
Les sulfonylurées, comme le glimepiride (Amaryl) ou le glipizide (Glucotrol), sont les premiers médicaments oraux contre le diabète. Inventées dans les années 1950, elles forcent le pancréas à produire plus d’insuline. Elles font baisser l’HbA1c de 1 à 1,5 % - presque autant que la metformine.
Le problème ? Elles font tomber le sucre trop bas. Environ 15 à 30 % des patients ont des épisodes d’hypoglycémie modérée chaque année. Pour 2 à 4 %, c’est si grave qu’ils doivent aller aux urgences. Un patient sur HealthUnlocked a eu 4 épisodes d’hypoglycémie sévère en trois ans. Il a dû changer de traitement.
Et puis, elles font grossir. En moyenne, 2 à 4 kg en plus sur quelques mois. Pour quelqu’un qui essaie de perdre du poids pour contrôler son diabète, c’est un coup dur. Les études montrent aussi qu’elles n’offrent aucun avantage cardiaque - et pourraient même augmenter légèrement le risque de décès par rapport à la metformine.
Elles sont encore prescrites, surtout là où les médicaments sont chers ou inaccessibles. Mais les médecins les utilisent de moins en moins comme première option. Le Collège américain des physiciens le dit clairement : « Les sulfonylurées augmentent le risque d’hypoglycémie par rapport à toutes les autres options. »
Agonistes GLP-1 : la révolution, mais pas sans prix
Les agonistes GLP-1 sont la grande nouveauté depuis 15 ans. Exenatide, liraglutide, semaglutide - ces médicaments imitent une hormone naturelle du corps qui aide à réguler la glycémie après les repas. Ils agissent sur le pancréas, le cerveau, et même le foie.
Leur effet sur l’HbA1c est bon : 0,8 à 1,5 % de baisse. Mais ce qui les rend exceptionnels, c’est ce qu’ils font en plus : ils font perdre du poids - en moyenne 3 à 6 kg - et protègent le cœur. Dans l’étude LEADER, liraglutide a réduit les événements cardiaques majeurs de 13 %. Semaglutide (Ozempic) a montré des résultats similaires.
Et maintenant, il y a une version orale : Rybelsus. C’est la première pilule GLP-1 approuvée. Elle ne fonctionne pas comme une pilule normale - elle doit être prise à jeun, avec un verre d’eau, et vous ne pouvez pas manger ni boire pendant 30 minutes après. Mais pour ceux qui détestent les injections, c’est une révolution. L’adhésion est 78 % avec Rybelsus, contre 62 % avec les injections.
Le revers de la médaille ? Les nausées. Jusqu’à 40 % des gens en ont au début. Certaines personnes doivent attendre 4 à 12 semaines pour que ça s’atténue. Le dosage est lent : on augmente progressivement chaque mois pour éviter les effets secondaires. Un patient a écrit : « J’ai eu la nausée pendant un mois entier. Mais quand j’ai vu mon HbA1c descendre de 7,8 à 6,2 et que j’ai perdu 18 livres, j’ai tout supporté. »
Le coût est un énorme obstacle. Sans assurance, une boîte de Rybelsus ou d’Ozempic coûte entre 700 et 900 $ par mois. La metformine, elle, coûte 10 $.
Comparaison directe : efficacité, poids et sécurité
| Caractéristique | Metformine | Sulfonylurées | Agonistes GLP-1 |
|---|---|---|---|
| Réduction moyenne de l’HbA1c | 1,0 - 2,0 % | 1,0 - 1,5 % | 0,8 - 1,5 % |
| Effet sur le poids | Neutre ou perte de 2-3 kg | Gain de 2-4 kg | Perte de 3-6 kg |
| Risque d’hypoglycémie | Très faible | Élevé (15-30 %/an) | Très faible |
| Effets secondaires principaux | Diarrhée, nausées | Hypoglycémie, gain de poids | Nausées, vomissements |
| Avantage cardiaque | Modéré | Aucun | Significatif |
| Cout mensuel (générique) | $4 - $10 | $10 - $30 | $700 - $900 |
| Forme disponible | Pilule | Pilule | Pilule ou injection |
En résumé : la metformine est la plus abordable et la plus sûre pour la plupart. Les sulfonylurées sont efficaces mais risquées. Les agonistes GLP-1 sont les plus puissants - pour la glycémie, le poids et le cœur - mais leur prix les rend inaccessibles pour beaucoup.
Qui devrait prendre quoi ?
Il n’y a pas de réponse universelle. Mais voici des scénarios réels qui aident à décider.
- Si vous êtes nouveau avec le diabète, sans maladie cardiaque, et que vous voulez éviter les coûts élevés : Commencez par la metformine. Si les effets secondaires sont trop forts, essayez la version à libération prolongée. Si ça ne marche toujours pas, passez à un agoniste GLP-1 si vous pouvez vous le permettre.
- Si vous avez déjà eu une crise cardiaque, une insuffisance cardiaque, ou si vous êtes à haut risque : La metformine reste le premier choix, mais un agoniste GLP-1 devrait être ajouté très tôt - même avant les sulfonylurées. Les lignes directrices de 2024 le disent clairement : pour ces patients, les GLP-1 sont recommandés « indépendamment de la glycémie ».
- Si vous avez des épisodes fréquents d’hypoglycémie, ou si vous êtes âgé et vulnérable : Évitez les sulfonylurées. Elles sont trop dangereuses. La metformine est plus sûre. Si vous avez besoin de plus d’efficacité, choisissez un GLP-1.
- Si vous voulez perdre du poids et que vous pouvez payer : Les agonistes GLP-1 sont la meilleure option. Leur effet sur la perte de poids est plus fort que n’importe quel autre médicament pour le diabète.
Les nouveaux venus et l’avenir
Les agonistes GLP-1 ne sont pas la fin. Des médicaments encore plus puissants arrivent. Retatrutide, un triple agoniste (GLP-1 + GIP + glucagon), a fait baisser l’HbA1c de 3,3 % et a fait perdre 24,2 % du poids corporel dans des essais cliniques. Ce n’est pas encore disponible, mais c’est l’avenir.
Les prix vont peut-être baisser. Des génériques de semaglutide sont en cours de développement. Des programmes d’aide, comme celui de Novo Nordisk, offrent des copay à zéro pour les patients éligibles. Mais pour l’instant, le coût reste le plus grand obstacle.
En 2023, les agonistes GLP-1 ont dépassé les sulfonylurées en nombre de prescriptions aux États-Unis. En 2025, ce sera la norme. Mais la metformine, elle, n’est pas prête à disparaître. Elle reste le fondement. La question n’est plus « quelle classe est la meilleure ? » mais « quelle combinaison est la meilleure pour vous ? »
La metformine peut-elle causer des problèmes rénaux ?
Non, la metformine ne cause pas de lésions rénales. Mais elle est éliminée par les reins. Si vos reins sont déjà faibles (eGFR < 45), le médicament peut s’accumuler et augmenter le risque d’acidose lactique - une complication rare mais grave. C’est pourquoi on vérifie la fonction rénale avant de la prescrire, et on l’arrête si l’eGFR tombe sous 30. Ce n’est pas une maladie du rein causée par le médicament, mais un risque d’accumulation chez les personnes déjà à risque.
Pourquoi les agonistes GLP-1 font-ils perdre du poids ?
Ils agissent sur le cerveau, en particulier sur les zones qui contrôlent la faim et la satiété. Ils ralentissent le vidage de l’estomac, ce qui fait que vous vous sentez rassasié plus longtemps après avoir mangé. Ils réduisent aussi les envies de sucre et de nourriture calorique. Ce n’est pas un effet secondaire - c’est un mécanisme principal. C’est pourquoi ils sont maintenant utilisés pour traiter l’obésité, même chez les personnes sans diabète.
Est-ce que les sulfonylurées sont encore prescrites aujourd’hui ?
Oui, mais de moins en moins. Elles sont encore utilisées dans les pays où les médicaments sont chers, ou chez les patients qui ne peuvent pas prendre la metformine ou les GLP-1. Mais les lignes directrices internationales les déconseillent comme traitement de première ligne à cause du risque d’hypoglycémie et de prise de poids. Dans les cliniques spécialisées au Canada et aux États-Unis, elles sont devenues une option de dernier recours.
Peut-on prendre un agoniste GLP-1 sans injection ?
Oui, avec Rybelsus. C’est la seule pilule GLP-1 approuvée. Elle doit être prise le matin, à jeun, avec un verre d’eau. Vous ne pouvez pas manger ni boire (même de l’eau) pendant 30 minutes après. Elle est moins efficace que les injections, mais elle est beaucoup plus facile à prendre pour les gens qui ont peur des aiguilles. Elle est aussi plus chère que la metformine, mais moins que les injections si vous avez une bonne couverture d’assurance.
Les agonistes GLP-1 augmentent-ils le risque de cancer ?
Une alerte de la FDA mentionne un risque potentiel de tumeurs de la thyroïde chez les rats. Mais chez l’humain, aucune étude n’a prouvé un lien avec le cancer. Le médicament est contre-indiqué seulement si vous ou un membre de votre famille avez eu un cancer de la thyroïde médullaire. Pour les autres, les bénéfices cardiaques et de perte de poids l’emportent largement sur ce risque théorique.
Combien de temps faut-il pour que les effets secondaires des GLP-1 disparaissent ?
La plupart des gens voient leurs nausées et vomissements s’atténuer entre 4 et 12 semaines. C’est pourquoi les médecins augmentent la dose très lentement - tous les 4 semaines. Si vous arrêtez trop tôt, vous ratez les bénéfices. Certains patients disent que ça prend jusqu’à 6 mois pour vraiment s’adapter. Mais une fois que ça passe, la plupart ne ressentent plus rien.
Que faire maintenant ?
Si vous prenez déjà un de ces médicaments, ne l’arrêtez pas seul. Parlez à votre médecin. Si vous ne prenez rien, mais que votre glycémie est élevée, demandez une évaluation complète. Votre médecin ne vous proposera pas automatiquement le dernier médicament à la mode. Il ou elle doit tenir compte de votre âge, de vos reins, de votre budget, de vos antécédents cardiaques, et même de votre capacité à prendre une pilule tous les jours ou à vous injecter.
Le diabète n’est pas une maladie à traiter avec une pilule magique. C’est un équilibre entre efficacité, sécurité, coût et qualité de vie. La metformine reste un pilier. Les agonistes GLP-1 sont la nouvelle référence pour les patients à risque. Les sulfonylurées ? Elles ont leur place, mais seulement si les autres options ne sont pas possibles.
La bonne nouvelle ? Vous avez plus de choix qu’avant. La mauvaise ? Ce n’est pas toujours facile de les obtenir. Mais avec les bonnes informations, vous pouvez faire les bons choix - pour votre corps, et pour votre budget.