Lorsqu’un ophtalmologue cherche à comprendre ce qui se passe à l’intérieur de votre œil, il ne se contente pas de vous demander si vous voyez bien. Il utilise des outils d’imagerie qui révèlent des détails invisibles à l’œil nu. Trois technologies dominent aujourd’hui : l’OCT, la photographie du fond d’œil et l’angiographie fluorescéinique. Ensemble, elles forment la colonne vertébrale du diagnostic des maladies rétiniennes, comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge, le diabète oculaire ou encore les maladies rares comme la choroidopathie punctata interne.
Qu’est-ce que l’OCT et pourquoi est-elle indispensable ?
L’OCT, ou tomographie par cohérence optique, est une technique non invasive qui crée des coupes transversales ultra-détaillées de la rétine. Imaginez un scanner qui montre chaque couche de la rétine, de la couche nerveuse jusqu’au pigment épithélial. Avec une résolution axiale de 5 à 7 micromètres, l’OCT de domaine spectral (SD-OCT) - devenue la norme depuis les années 2000 - permet de voir des changements microscopiques bien avant qu’ils ne deviennent visibles sur une photo classique.
Par exemple, dans le cas d’un œdème maculaire diabétique, l’OCT montre précisément où le liquide s’accumule sous la macula. Elle détecte aussi les micro-anévrismes, les décollements de rétine, les trous maculaires, ou même les fibroses sous-rétiniennes. Contrairement à d’autres examens, elle ne nécessite pas de colorant, pas d’injection, et ne dépend pas de la clarté du milieu oculaire. Même avec une cataracte modérée, l’OCT fonctionne encore.
Les versions plus récentes, comme l’OCT à source balayée (SS-OCT), vont encore plus loin. Elles capturent jusqu’à 400 000 balayages par seconde (contre 85 000 pour les anciens modèles), permettant une visualisation plus profonde du choroïde - cette couche vascularisée sous la rétine - et une meilleure détection des anomalies choroidales.
La photographie du fond d’œil : la référence historique
Avant l’OCT, les médecins s’appuyaient sur la photographie du fond d’œil. C’est toujours une étape clé. Un appareil comme le Zeiss FF 450+ prend des images haute résolution de la macula, du nerf optique et des vaisseaux rétiniens. Ces photos servent de référence visuelle pour suivre l’évolution d’une maladie sur plusieurs mois ou années.
Elles sont particulièrement utiles pour détecter les hémorragies, les exsudats gras, les micro-anévrismes ou les changements de couleur du nerf optique. Dans le diabète, une photo montre rapidement s’il y a des lésions vasculaires. Mais elle a ses limites : elle ne montre pas l’épaisseur des couches rétiniennes, ni la présence de liquide sous la rétine. Elle est aussi sensible à la qualité de la pupille - une pupille trop petite ou un milieu trouble peut rendre l’image inutilisable.
Elle reste la méthode la plus utilisée pour le dépistage systématique. Dans les centres de dépistage du diabète, c’est souvent la première image prise. Elle est simple, rapide, et donne une vue d’ensemble. Mais elle ne suffit plus à elle seule.
L’angiographie fluorescéinique : voir la circulation
L’angiographie fluorescéinique (FA) est l’outil qui permet de voir comment le sang circule dans la rétine. Une petite quantité de fluorescéine - un colorant jaune - est injectée dans une veine du bras. Ensuite, une série de photos est prise à intervalles réguliers pour suivre la progression du colorant à travers les vaisseaux rétiniens.
C’est la méthode la plus sensible pour détecter les fuites de liquide, les zones de non-perfusion, ou les néovaisseaux anormaux. Dans les cas d’œdème maculaire diabétique, la FA est plus précise que l’OCT pour repérer les micro-fuites subtiles. Une étude de 2020 a montré que la sensibilité de la FA était de 1,00 (c’est-à-dire qu’elle détectait toujours une fuite quand elle existait), contre 0,79 pour l’OCT.
Elle est aussi essentielle pour diagnostiquer les occlusions veineuses ou les maladies inflammatoires. Mais elle a des inconvénients majeurs : c’est invasif. Certains patients réagissent au colorant - nausées, vomissements, ou, très rarement, des réactions allergiques sévères. L’examen prend entre 10 et 30 minutes. Et il ne donne pas de données 3D, seulement des images en 2D.
L’angiographie par OCT (OCTA) : la révolution sans colorant
Depuis 2014-2015, une nouvelle technologie a fait son apparition : l’angiographie par OCT, ou OCTA. Elle permet de visualiser les vaisseaux rétiniens et choroidaux sans injection de colorant. Comment ? En détectant les mouvements des globules rouges dans les capillaires. C’est comme faire une vidéo du flux sanguin, en 3D, couche par couche.
L’OCTA montre clairement les trois couches de capillaires de la macula : superficielle, intermédiaire et profonde. C’est crucial pour diagnostiquer des maladies comme la choroidopathie punctata interne (PIC), où des zones de non-perfusion dans le choroïde sont invisibles avec les autres méthodes. Une étude de 2023 a montré que chez 32 yeux de 20 patients atteints de PIC, l’OCTA a révélé des lésions de non-perfusion que la FA et l’OCT classique avaient manquées.
Elle est aussi plus rapide : 5 à 10 secondes contre 30 minutes pour la FA. Elle permet aussi de visualiser des zones périphériques grâce aux mosaïques à large champ. Des études récentes ont montré que l’OCTA détecte mieux les néovaisseaux du disque optique (NVD) dans le diabète avancé que la FA traditionnelle.
Mais elle n’est pas parfaite. Elle est sensible aux mouvements du patient. Si vous clignez des yeux ou déplacez la tête, l’image se dégrade. Elle ne détecte pas les fuites de liquide - seulement les vaisseaux. Et elle ne peut pas remplacer la FA dans tous les cas. Pour les œdèmes légers ou les micro-fuites subtiles, la FA reste supérieure.
Comment ces outils se complètent-ils ?
Il n’y a pas de meilleur outil. Il y a des outils complémentaires. Voici comment ils s’associent dans la pratique :
- Pour un diabète : la photographie du fond d’œil pour un dépistage initial, l’OCT pour mesurer l’épaisseur rétinienne et l’œdème, la FA pour détecter les fuites, et l’OCTA pour voir les néovaisseaux et les zones de non-perfusion sans injection.
- Pour une dégénérescence maculaire : l’OCT pour voir les dépôts, les décollements ou les néovaisseaux sous-rétiniens, l’OCTA pour cartographier les vaisseaux anormaux, et parfois la FA pour confirmer l’activité des néovaisseaux.
- Pour une maladie rare comme Coats : l’OCT révèle des exsudats dans plusieurs couches, des poches de liquide sous-rétinien, et des points hyperréfléchissants (probablement des macrophages). La photographie montre les vaisseaux dilatés et les exsudats blancs. La FA montre les fuites massives. Ensemble, ils permettent un diagnostic précis.
Les experts parlent désormais de « multimodalité ». Un diagnostic fiable ne repose plus sur un seul examen. Il s’appuie sur la combinaison de plusieurs images. Une étude de 2022 a montré que les diagnostics de maladies rétiniennes étaient 37 % plus précis lorsqu’ils intégraient l’OCT, la FA et l’OCTA, comparé à l’OCT seule.
Limites et défis actuels
Même si ces technologies sont puissantes, elles ne sont pas sans limites. L’OCTA exige une fixation parfaite du patient. Pour un enfant, un patient âgé ou atteint de tremblements, l’examen peut échouer. L’OCT classique est plus tolérante. La FA reste indispensable dans les cas où on soupçonne une fuite très subtile - une fuite qui ne crée pas d’œdème visible à l’OCT.
Un autre défi : la formation. Les jeunes ophtalmologues apprennent l’OCT comme une base, mais l’interprétation de l’OCTA demande une expertise supplémentaire. Il faut apprendre à distinguer un vrai vaisseau d’un artefact de mouvement. Certains centres utilisent encore des algorithmes manuels, d’autres intègrent déjà l’intelligence artificielle pour analyser automatiquement les images. C’est l’avenir.
Enfin, le coût. Les systèmes d’OCTA et de SS-OCT sont plus chers que les anciens appareils. Mais leur efficacité réduit le nombre d’examens redondants. Une étude de 2024 a montré que l’introduction de l’OCTA dans les centres de diabétologie a réduit le besoin de FA de 42 %, ce qui diminue les risques pour les patients et les coûts pour les systèmes de santé.
Que retient-on ?
L’imagerie ophtalmologique moderne ne repose plus sur un seul outil. L’OCT donne la structure, la photographie donne la vue d’ensemble, la FA donne la circulation, et l’OCTA donne la vascularisation sans risque. Ensemble, elles forment un puzzle complet. Un diagnostic précis ne se fait plus avec un seul cliché. Il se construit avec plusieurs images, chaque outil apportant sa pièce manquante.
Si vous avez un diabète, une vision floue, ou une histoire familiale de dégénérescence maculaire, ces examens peuvent vous sauver la vue. Et ils sont maintenant accessibles dans la plupart des centres ophtalmologiques modernes - y compris ici à Montréal.
L’OCT est-elle douloureuse ?
Non, l’OCT est totalement indolore. Vous vous asseyez devant l’appareil, vous fixez une lumière, et l’appareil prend des images en quelques secondes. Aucune injection, aucune lumière intense, aucun contact avec l’œil.
Pourquoi faut-il une injection pour l’angiographie fluorescéinique ?
La fluorescéine est un colorant qui brille sous la lumière bleue. En l’injectant dans le sang, on peut suivre comment il circule dans les vaisseaux de la rétine. Sans colorant, les vaisseaux sont invisibles sur les photos. C’est comme faire une vidéo avec un marqueur fluorescent - sans lui, vous ne voyez rien.
L’OCTA peut-elle remplacer complètement l’angiographie fluorescéinique ?
Pas encore. L’OCTA est excellente pour voir les vaisseaux, mais elle ne détecte pas les fuites de liquide. La FA reste la référence pour les œdèmes, les micro-fuites subtiles, et les maladies inflammatoires. Elles se complètent, elles ne se remplacent pas.
Combien de temps dure un examen d’imagerie oculaire complet ?
Un examen complet avec photographie, OCT et OCTA prend environ 20 à 30 minutes. Si une angiographie fluorescéinique est ajoutée, cela peut monter à 45 minutes, surtout si plusieurs séries de photos sont nécessaires.
Est-ce que ces examens sont remboursés au Québec ?
Oui, dans la plupart des cas, ces examens sont couverts par la Régie de l’assurance-maladie du Québec (RAMQ) lorsqu’ils sont prescrits par un ophtalmologue pour des indications médicales valides, comme le diabète ou la DMLA.