Les emballages similaires tuent - et c’est plus courant que vous ne le pensez
En 2023, une femme de 68 ans à Montréal a reçu de la hydroxyzine au lieu de hydralazine. Elle a eu une crise hypertensive et a été hospitalisée. Ce n’était pas une erreur de prescription. Ce n’était pas un mauvais calcul. C’était une erreur d’emballage. Les deux médicaments, dans leurs flacons blancs et leurs étiquettes noires, se ressemblaient comme deux gouttes d’eau. La pharmacienne, pressée, a pris le mauvais flacon. Ce genre d’erreur arrive trop souvent - et elle est évitable.
Environ 18 % de toutes les erreurs de médicaments signalées aux États-Unis sont causées par des emballages ou des noms trop similaires. Cela représente environ 10 000 erreurs par an, dont certaines sont mortelles. En Canada, les données sont moins complètes, mais les cas rapportés par les pharmaciens montrent que le problème est aussi réel ici. Les emballages qui se ressemblent ne sont pas une question de négligence. C’est un problème de conception, de processus et de culture.
Les trois piliers de la prévention : séparation physique, lettres en majuscules et code-barres
Il n’y a pas de solution magique. Mais il y a trois méthodes éprouvées qui, quand elles sont combinées, réduisent les erreurs jusqu’à 94 %. Ce ne sont pas des suggestions. Ce sont des pratiques de base pour toute pharmacie sérieuse.
- Séparation physique : Placez les médicaments à risque loin l’un de l’autre. Par exemple, gardez l’insuline glargine et l’insuline lispro dans des tiroirs différents, pas juste sur des étagères voisines. Une étude de l’Université de l’Arizona a montré que cette simple mesure réduit les erreurs de 62 %. Dans une pharmacie communautaire, vous n’avez pas besoin de refaire tout le stockage. Utilisez des séparateurs en plastique, des étiquettes de couleur, ou même des boîtes de rangement distinctes. Le coût ? Entre 200 $ et 500 $.
- Tall Man Lettering (TML) : C’est une méthode qui utilise des majuscules pour souligner les différences entre les noms similaires. Par exemple : DOPamine vs DOBUTamine, ou HYDROXYZINE vs HYDRALAZINE. L’Agence de la santé publique du Canada et la FDA recommandent cette pratique pour les paires à haut risque. Une étude de l’ISMP a montré que cela réduit les erreurs de sélection de 47 %. Le problème ? Tous les systèmes informatiques ne l’affichent pas correctement. Vérifiez que votre logiciel de pharmacie affiche bien les majuscules. Sinon, demandez à votre fournisseur de le mettre à jour.
- Balayage à code-barres : Chaque fois qu’un médicament est préparé ou donné, scannez le code-barres du flacon et celui du patient. Si les deux ne correspondent pas, l’alarme sonne. C’est la seule méthode qui bloque physiquement l’erreur. Selon l’AHRQ, cela réduit les erreurs d’administration de 86 %. Le coût initial peut être élevé - entre 15 000 $ et 50 000 $ - mais il est compensé par les économies sur les hospitalisations évitées. Un hôpital de Toronto a économisé 420 000 $ en un an après l’installation du système.
Les erreurs les plus courantes - et comment les éviter
Il y a des paires de médicaments qui posent problème partout. En 2024, l’ISMP a ajouté 17 nouvelles paires à sa liste, dont :
- Buprénorphine vs Butorphanol
- Spironolactone vs Spiramycine
- Clonidine vs Clonazepam
- Levothyroxine vs Liothyronine
Chaque fois qu’un nouveau médicament arrive en pharmacie, posez-vous cette question : « Est-ce qu’il pourrait être confondu avec un autre ? » Ne vous fiez pas uniquement au fournisseur. Faites votre propre évaluation. Utilisez l’outil gratuit de l’ISMP pour évaluer le risque de confusion entre noms de médicaments. Cela prend 8 à 12 heures pour une pharmacie moyenne - mais c’est du temps investi qui évite des vies perdues.
Les erreurs arrivent souvent pendant les périodes de pointe. Quand les files sont longues, quand les employés sont fatigués, quand les alarmes du système sont ignorées. C’est pourquoi la formation continue est cruciale. Ne faites pas juste une formation annuelle. Faites des rappels rapides chaque mois. Affichez une « Paire à risque de la semaine » sur le tableau d’affichage. Encouragez les pharmaciens à parler entre eux : « Hé, tu as vu ce flacon ? Il ressemble à celui de… »
La technologie ne sauve pas tout - si les gens l’ignorent
Un pharmacien a écrit sur Reddit : « Nous avons mis des étiquettes d’alerte rouges sur les médicaments à risque. Les erreurs ont baissé de 75 %. Puis, pendant les heures de pointe, tout le monde les a ignorées. »
La technologie ne remplace pas la vigilance humaine. Le balayage à code-barres ne fonctionne que si les employés le font. Et trop souvent, ils le contournent parce que c’est « trop lent ». C’est là que la culture compte. Si vous punissez les erreurs sans soutenir les systèmes qui les empêchent, vous créez un climat de peur - pas de sécurité.
La solution ? Intégrez les bonnes pratiques dans vos procédures de vérification. Ajoutez une case « Vérifier les emballages similaires » dans votre checklist de préparation des ordonnances. Faites des audits aléatoires. Récompensez les équipes qui signalent des risques. Quand les employés se sentent impliqués, ils deviennent les premiers défenseurs de la sécurité.
Le coût de l’inaction - et pourquoi c’est un bon investissement
Un faux médicament peut coûter 25 000 $ en soins hospitaliers. Une mort peut coûter des millions en poursuites judiciaires et en perte de réputation. Le Mayo Clinic a calculé que son programme de prévention des emballages similaires a généré 287 000 $ d’économies par an, contre un coût initial de 42 000 $. C’est un retour sur investissement de plus de 500 %.
Les petites pharmacies pensent que c’est trop cher. Mais vous n’avez pas besoin de tout acheter en même temps. Commencez par la séparation physique - c’est gratuit. Ajoutez des étiquettes de couleur. Ensuite, demandez à votre logiciel de pharmacie d’activer le Tall Man Lettering - souvent, c’est une option dans les paramètres. Enfin, planifiez l’achat d’un système de code-barres quand vous renouvelez votre équipement.
La réglementation suit. Le Collège des médecins du Québec et l’Ordre des pharmaciens du Québec exigent désormais que les pharmacies mettent en œuvre des mesures pour réduire les erreurs de médicaments. En 2025, cela deviendra une exigence d’accréditation. Ce n’est plus une question de choix. C’est une obligation.
Comment commencer aujourd’hui - une checklist simple
Vous n’avez pas besoin d’un budget énorme. Voici ce que vous pouvez faire dès cette semaine :
- Identifiez les 5 paires de médicaments les plus à risque dans votre pharmacie (utilisez la liste de l’ISMP de janvier 2024).
- Étiquetez-les avec des autocollants rouges ou jaunes clairs.
- Déplacez-les dans des tiroirs ou des étagères séparés - même s’il faut déplacer un autre médicament pour le faire.
- Consultez votre logiciel de pharmacie : le Tall Man Lettering est-il activé pour ces paires ? Si non, contactez votre fournisseur.
- Créez une petite affiche : « Vérifiez les noms et les emballages avant de donner. » Mettez-la près de la zone de préparation.
- Parlez-en à votre équipe. Demandez : « Quel médicament vous a déjà fait peur de prendre par erreur ? »
Chaque petit geste compte. Une étiquette. Un déplacement. Une vérification. Ce ne sont pas des actions extraordinaires. Ce sont des habitudes simples qui sauvent des vies.
Les erreurs ne disparaîtront pas - mais elles peuvent être arrêtées
Les emballages similaires ne vont pas disparaître. De nouveaux médicaments arrivent chaque mois. Les fabricants veulent des étiquettes attrayantes, pas sécuritaires. Les systèmes informatiques ne sont pas toujours synchronisés. Ce n’est pas un problème qui va se résoudre tout seul.
Mais ce n’est pas non plus un problème sans solution. Les pharmacies qui ont mis en place une approche en couches - séparation, lettres en majuscules, balayage - ont vu leurs erreurs tomber à zéro. Ce n’est pas de la chance. C’est de la discipline.
La prochaine fois que vous prendrez un flacon, demandez-vous : « Est-ce que je pourrais me tromper ? » Si la réponse est oui, alors vous avez déjà fait le premier pas. Et ce premier pas, c’est ce qui sépare une erreur d’une tragédie.
Quels sont les médicaments les plus souvent confondus en pharmacie ?
Les paires les plus courantes incluent : hydroxyzine et hydralazine, spironolactone et spiramycine, clonidine et clonazepam, levothyroxine et liothyronine, et buprénorphine et butorphanol. Ces médicaments ont des noms ou des emballages très similaires, ce qui augmente le risque d’erreur, surtout en période de forte charge de travail.
Le Tall Man Lettering fonctionne-t-il vraiment ?
Oui. Des études montrent qu’il réduit les erreurs de sélection de 47 %. Il fonctionne mieux quand il est utilisé de manière uniforme dans tous les systèmes - prescrit, dispensé et administré. Le problème est que certains logiciels ne l’affichent pas correctement. Vérifiez que votre logiciel de pharmacie utilise bien les majuscules pour les paires à risque (ex : DOPamine vs DOBUTamine).
Est-ce que je dois acheter un système de code-barres ?
Si vous avez les moyens, oui. Le balayage à code-barres réduit les erreurs d’administration de 86 %. Mais vous n’avez pas besoin de tout investir en une fois. Commencez par la séparation physique et le Tall Man Lettering. Le code-barres peut attendre votre prochain renouvellement d’équipement. Ce n’est pas une dépense - c’est une protection.
Comment convaincre les employés d’utiliser les nouvelles procédures ?
Ne les forcez pas. Impliquez-les. Demandez-leur quels médicaments les inquiètent. Faites des rappels rapides chaque semaine. Affichez les erreurs évitées comme des victoires. Quand les employés voient que ces mesures les protègent aussi, ils les adoptent naturellement. La sécurité ne se décrète pas - elle se construit ensemble.
Existe-t-il des outils gratuits pour identifier les risques ?
Oui. L’Institute for Safe Medication Practices (ISMP) propose un outil gratuit d’évaluation du risque de confusion entre noms de médicaments. Il est disponible en ligne et fonctionne pour les pharmacies au Canada et aux États-Unis. Utilisez-le pour identifier les paires à risque dans votre pharmacie - c’est le premier pas vers une meilleure sécurité.
Bob Hynes
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